GENEL BİLGİLER
BAŞVURULAN İL/İLÇE:	/
FİRMA ÜNVANI:
KURULUŞ YILI:	2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958
TELEFON NO:
KAYITLI OLUNAN TİCARET/ESNAF&SAN. ODASI:
V.DAİRESİ:
VERGİ NO:
ADRESİ:
POSTA KODU:
ŞU AN MEVCUT BİR BAYİLİĞİ VAR MI?	Evet    Hayır
VARSA TERCİH NEDENİ:

FİRMA SAHİBİ
ADI:
SOYADI:
EV TEL:
İŞ TEL:
CEP TEL:
E-MAIL ADRESİ:
T.C. VATANDAŞLIK NO:
DOĞUM YERİ /TARİHİ:	/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958
MEDENİ DURUMU:	Evli    Bekar
EĞİTİM DURUMU:	İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Üniversite Yüksek Lisans/ Doktora Diğer (*)
Okulun Adı Bölümü Lise Yüksekokul Üniversite Yüksek Lisans/ Doktora

FİRMA YETKİLİSİ Firma Sahibi Bilgilerini Kopyala
ADI:
SOYADI:
E-MAIL:
CEP NO:

FİNANS BİLGİLERİ
ÇALIŞILAN BANKALAR:

BAYİLİK İÇİN ÖNERİLEN MAĞAZA BİLGİLERİ
MAĞAZA ADRESİ:
KONUMU:	SEÇİNİZ CADDE SOKAK AVM İŞ MER./PASAJ
MÜLK:	SEÇİNİZ ŞAHSINA AİT ŞİRKETE AİT KİRA
ÖN VİTRİN UZUNLUK:
MAĞAZA MI?	Evet    Hayır
BAŞVURULAN İLDE BULUNAN ÜNİVERSİTE/ÖĞRENCİ SAYISI:
İNCİ MARKASINI TERCİH ETME NEDENİNİZ?